Questionnaire comportement autre animal (autre que chat ou chien)

Veuillez bien remplir ce questionnaire. Il est obligatoire de remplir ce questionnaire avant le premier rendez-vous. Si nous n'avons pas reçu ce questionnaire avant le premier rendez-vous, votre rendez-vous sera déplacé. Merci d'avance pour votre comprehension et votre coopération.

Nom de votre animal *

Nom du propriétaire *

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Numéro de téléphone du propriétaire *

Adresse e-mail du propriétaire *

Nom du vétérinaire traitant *

Adresse e-mail du vétérinaire traitant

Numéro de télépone du vétérinaire traitant *

Comment avez-vous entendu parler de nous?

Race de votre animal

Date naissance de votre animal

Jour

Mois

Année

Sexe de votre animal *

Provenance de votre animal

Socialisation

Antécédents médicaux (médicaments, résultats récents de laboratoire)

Antécédents comportementaux

Description générale du tempérament

Régime alimentaire (type de nourriture, fréquence des repas, récompenses)

Historique comportemental: A quel âge le problème primaire a-t-il commencé? Décrivez l'évolution historique.

Est-ce que la fréquence ou l'intensité du comportement indésirable a changé depuis le début du problème primaire? Si oui: comment et quand?

Description détaillée de l'incident le plus récent de ce problème: date, localisation, posture corporelle, présence d'autres personnes, présence d'autre objets, votre réaction et le résultat final.

Qu'est-ce qui a été fait jusqu'à présent pour résoudre ce problème comportemental? Comment votre animal y-a-t-il réagi?

Quelle est la gravité du problème?

très sérieux

relativement sérieux

sérieux

pas sérieux

Décrivez des problèmes additionnels (à quel âge a-t-il commencé?, date, localisation, posture corporelle, présence d'autres personnes, présence d'autres objets, votre réaction, résultat final, etc)

Pouvez-vous décrire vos objectifs pour cette consultation (veuillez être spécifique)?

Quelle est la gravité du problème principal?

Y-a-t-il d'autres problèmes qui ne font pas partie du problème principal?

Sur une échelle de 1 à 10, quelle est votre motivation pour résoudre ce problème (1: motivation nulle, 10: motivation absolue)

Orsami

Universiteit Gent - Faculteit Diergeneeskunde

Salisburylaan 1339820 MerelbekeBelgië

info.khd@ugent.be +32 9 264 77 00 (kleine huisdieren)+32 9 264 76 18 (grote huisdieren)

Heures d'ouverture

Lu:	8 - 12 h.	12 - 16 h.
Ma:	8 - 12 h.	12 - 16 h.
Me:	8 - 12 h.	12 - 16 h.
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