Vragenlijst gedragsconsultatie huisdier (ander dan kat of hond)

Vul deze vragenlijst zo volledig mogelijk in. Het invullen van de vragenlijst is verplicht voor een eerste afspraak. Indien deze vragenlijst niet werd ingevuld of ingediend voor de eerste gedragsconsultatie, wordt de afspraak verplaatst naar een latere datum. Alvast bedankt voor uw begrip en medewerking!

Naam van uw huisdier *

Naam eigenaar *

Adres eigenaar *

Telefoonnummer eigenaar *

E-mailadres eigenaar *

Dierenarts (naam, adres, telefoonnummer en e-mailadres) *

Via wie hebt u over ons horen spreken?

Ras van uw huisdier

Geboortedatum van uw huisdier

Dag

Maand

Jaar

Geslacht van uw huisdier *

Medische antecedenten (geneesmiddelen, recente laboresultaten, ...)

Gedragsantecedenten

Geef een algemene beschrijving van het temperament van uw huisdier.

Noteer alle personen, inclusief uzelf, die in het huis wonen. Noteer hier eerst uw eigen naam en leeftijd, het aantal uren per dag dat u (gemiddeld) thuis aanwezig bent en beschrijf de kwaliteit van uw relatie met uw huisdier. *

Noteer nu ook alle andere personen die in het huis wonen. Noteer hun naam, leeftijd, geslacht, relatie (echtgenoot, kind, ...), het aantal uren per dag dat deze persoon thuis aanwezig is en beschrijf de kwaliteit van hun relatie met uw huisdier.

Noteer alle dieren die in het gezin leven (naam, diersoort, ras, geslacht, gecastreerd/gesteriliseerd, leeftijd bij aankomst, leeftijd vandaag en kwaliteit van de relatie met uw dier)

Wat is het belangrijkste probleem? Op welke leeftijd is het probleem begonnen? Beschrijf de evolutie in de tijd. *

Hebt u een verandering gezien qua frequentie of intensiteit van het ongewenst gedrag sinds het begin? Indien ja: hoe en wanneer?

Geef een gedetailleerde beschrijving van het meest recente incident van dit probleem. (wanneer, waar, gedrag/houding van uw dier, aanwezigheid van andere personen, aanwezigheid van andere voorwerpen, uw reactie en het eindresultaat)

Wat werd er tot vandaag gedaan om dit gedragsprobleem op te lossen? Op welke manier heeft uw dier hierop gereageerd?

Wat is de ernst van het probleem? (1 = niet ernstig, 10 = zeer ernstig)

Beschrijf evenentueel bijkomende problemen (wanneer, waar, gedrag/houding van uw dier, aanwezigheid van andere personen, aanwezigheid van andere voorwerpen, uw reactie en het eindresultaat), zag u een verandering qua frequentie of intensiteit?

Beschrijf zo gedetailleerd mogelijk de verwachtingen van deze consultatie.

Wat is de ernst van het hoofdprobleem?

Zijn er andere problemen die geen deel uitmaken van uw hoofdprobleem maar die u toch wenst op te lossen? (beschrijf)

Op een schaal van 1 tot 10: wat is uw motivatie om dit probleem op te lossen? (1 = nul motivatie, 10 = volledige motivatie) *

Hebt u al overwogen om een ander gezin te vinden voor uw huisdier? *

nee

Orsami

Universiteit Gent - Faculteit Diergeneeskunde

Salisburylaan 1339820 MerelbekeBelgiëBE 0248.015.142

secretariaat.khd@ugent.be +32 9 264 77 00 (kleine huisdieren)+32 9 264 76 18 (grote huisdieren)

Openingsuren

ma:	8 - 12 u.	12 - 16 u.
di:	8 - 12 u.	12 - 16 u.
wo:	8 - 12 u.	12 - 16 u.
do:	8 - 12 u.	12 - 16 u.
vr:	8 - 12 u.	12 - 16 u.
za:	Gesloten	Gesloten
zo:	Gesloten	Gesloten

Disclaimer
Privacybeleid

Website door Livalos